Nous avons expliqué et illustré précédemment le mode d’emploi du SN 13 des laboratoires ETHICON. Voyons comment s’insère son utilisation dans le déroulement d’une intervention et de ses suites immédiates.
ANESTHÉSIE
L’indication opératoire posée, l’intervention acceptée par le malade, se pose le problème de l’anesthésie.
De principe pour nous, elle est générale. De fait les Médecins Anesthésistes attachés au Service n’ont décelé aucune contre-indication chez nos 46 malades.
Ils ont proposé leur protocole : Prémédication, Indiction, Entretien de l’anesthésie par voie pulmonaire et veineuse, ventilation assistée, l’intubation n’a pas toujours été nécessaire, le Réveil est obtenue en salle d’opération une fois le pansement fait.
Sur ces interventions nous n’avons compté qu’un seul incident au réveil, et, dans son lit, un malade a présenté un état d’agitation aigu entraînant une perte des résultats obtenus par l’intervention. ce malade a été réopéré le lendemain, sous anesthésie générale, et n’a pas présenté d’incident à son réveil. Nous le reverrons lors de l’étude détaillée des observations.
INTERVENTION
Vu le faible nombre des interventions réalisées en dehors de l’urgence (doigt en maillet, déformation en boutonnière) nous prendrons comme exemple une plaie de la main avec section isolée, vue en urgence. Dans ce cas, l’intervention est réalisée suivant les principes de l’Urgence Opération Différée d’ISELIN (38).
Période Préopératoire :
Chez nos opérés, elle a une durée moyenne de 18 à 24 heures, allant de la 6ème à la 36ème heure. cette période est mise à profit pour compléter le bila préopératoire et pour commencer le traitement :
- Premier nettoyage de la plaie
- Préparation cutanée
- Pansement de la main en « position d’immobilisation temporaire de protection » de TUBIANA (89), soit pansement sec stérile légèrement compressif et rembourré, position maintenue par une attelle de KRAMER glissée dans le pansement. La main blessée est maintenue surélevée.
Rappelons la « position d’immobilisation temporaire de protection » :
- Poignet en extension modérée (20°)
- Métacarpophalangiennes en flexion (50/80°)
- Interphalangiennes en très légère flexion (5/10°)
Une antibiothérapie si nécessaire est prescrite; par contre, systématiquement, nous effectuons un rappel de vaccination antitétanique et nous donnons des tranquillisants (ÉQUANIL).
le Bloc Opératoire prévenu aura pu s’assurer du matériel.
Intervention :
Matériel :
Instrumentation fine, notamment pince à disséquer, porte-aiguille type TUBIANA, crochet à peu, moteur à air comprimé type HALL AIR DRILL, boîte à suture nerveuse type instrumentation de MILÉSI modifiée par TUBIANA, loupe binoculaire, main de plomb, garrot pneumatique.
On dispose par ailleurs de différents fils : crin, monofil serti type FLEXOCRIN 3/0 (peau), 5/0 – 7/0 (nerf tendon), catgut serti 3/0, Barb-Wire le SN 13 des laboratoires ETHICON, ainsi que du sérum chaud pénicilliné et seringue.
Peu de particularité pour la salle d’opération, si ce n’est une allonge latérale solidaire de la table, une tablette d’instrumentation, un éclairage focalisé, (spot d’appoint), et des sièges réglables pour le chirurgien et son aide.
Position :
La malade est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur blessé sera allongé sur la tablette latérale une fois le champ opératoire terminé et le garrot pneumatique gonflé. le chirurgien et son aide, assis, se feront face de part et d’autre de l’allonge latérale.
Temps opératoire :
Une fois le malade endormi, la désinfection du champ effectuée (Alcool iodé), le champ opératoire délimité, le garrot pneumatique sera gonflé (pression maximale au niveau huméral 30 mm de mercure) et le membre allongé le temps opératoire commence en réalité pour le chirurgien et son aide, confortablement installés.
Successivement il faudra faire :
- Toilette soignée de la plaie et du champ, désinfection mécanique et chimique ammonium quaternaires, sérum chaud.
- Exploration, parage de la plaie
- Incision cutanée et agrandissement suivant les principes définis par TUBIANA (84)
- au doigt :
- pour les plaies des fléchisseurs incisions de BRUNER obliques, incision latérales à l’union de la peau dorsale et de la peau palmaire, agrandissement de la plaie vers ces incisions latérales.
- pour les plaies des extenseurs , incisons sinueuses dorsales
- à la paume :
- incisions parallèles aux plis des flexion ou dans le pli d’opposition du pouce.
- au poignet :
- incisions en baïonnette carpo-palmaire
- au doigt :
- Dissection fine, manipulation douce des tendons en ayant un soin tout particulier pour respecter la vascularisation de ces tendons (jonction musculaire, mésotendon à hile ventral et vincula insertion osseuse)
- Mise en place du SN 13 suivant les modalités décrites. dans un certain nombre de cas, nous avons associé au SN 13 un blocage avec broche trans-cutanée, trans-tendineuse à la VERDAN, ceci pour diminuer la traction sur le Barb-Wire et éviter toute rétraction d’amont. sans le savoir nous avons rejoint les préoccupations de DUPARC (25).
- Fermeture cutanée après vérification de l’hémostase. A la paume drainage aspiratif type MANOVAC. Réalisation d’un nouveau pansement selon le type déjà décrit.
- Incision cutanée et agrandissement suivant les principes définis par TUBIANA (84)
A titre indicatif et en moyenne sur nos différents cas, la durée de l’intervention (Induction-Pansement) est de :
- Traitement d’un doigt en maillet : … 55 mn
- Traitement d’une déformation en boutonnière : … 75 mn
- Traitement d’une plaie au poignet en zone 7, sections tendineuses multiples, lésions associées nerveuses et musculaires : … 150 mn
Période Postopératoire :
La main opérée est maintenue surélevée jusqu’au premier pansement du 4ème jour. Nous prescrivons systématiquement des tranquillisants au long cours, parfois antibiotiques et anti-inflammatoires sont nécessaires.
Au 4ème jour postopératoire a lieu la réfection du pansement, le drain, s’il existe est enlevé, le doigt est protégé par un pansement sec. La mobilisation limitée et douce du segment opéré est permise et encouragée. Grâce à des mouvements toujours possibles, la représentation psychique de l’état de mobilité du segment opéré est maintenue, évitant ainsi le disconditionnement ALLIEU (3) ISELIN (38).
RÉÉDUCATION
La rééducation est entreprise dès l’ablation du matériel. Elle est facilitée par les mouvements limités, entretenus de la période postopératoire immédiate.
L’intervention réalisés, les résultats fonctionnels ont été analysés suivant un mode de cotation que nous allons envisager